Idées pour une refondation du système de santé en Mauritanie

Par Docteur Cheikh Horma Ould Babana, ex ministre de la Santé de la République islamique de Mauritanie

PREAMBULE :

Cette communication n’a pas la prétention de poser des vérités mais vise modestement à suggérer quelques enseignements utiles, à partir d’observations et analyses basées sur plus de 30 ans d’exercice de la profession médicale et faites durant la brève période qu’il m’a été donné de diriger ce département, combien sensible de la santé. Elle voudrait, sans complaisance mais sans esprit de dénigrement partisan ou polémiste, circonscrire quelques pistes pour nourrir la réflexion et susciter le débat sur les causes de la débâcle que connait notre système de santé et sur l’opportunité devenue évidente, d’engager des réformes structurantes, de nature à le réhabiliter car, à l’aune du troisième millénaire, il est temps de comprendre qu’aucun développement, aucun progrès ne peuvent être espérés dans une société paralysée et minée par les maladies et les fléaux de toutes sortes.

Nul besoin d’être un spécialiste pour identifier les nombreuses insuffisances et failles qui caractérisent notre système sanitaire et qui justifieraient cette réforme : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l’équité traduite par l’inégalité des chances des citoyens face à la maladie, qualité déficiente des prestations servies par un personnel démotivé, mal formé, et mal encadré, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives des secteurs public et privé, liées à l’affaissement des convictions morales et éthiques, bases de ce sacerdoce qu’est l’exercice de la médecine et auxquelles s’est substitué l’appât du gain rapide et facile, face à un vide juridique qui favorise le laxisme, la confusion et la concussion, qui minent le secteur.

INTRODUCTION :

La santé n’est pas seulement l’absence de maladie mais un état de bien-être physique, moral, mental et social, permettant à l’homme de vivre en harmonie avec sa société, son environnement naturel. Elle fait partie des droits humains et constitue le fondement de la qualité de la vie de la population et un indicateur de développement. Elle a toujours été le bien le plus précieux de la société qui ne se crée ni ne subsiste qu’à la faveur de la santé de ses membres.

Une série de questions doit inspirer toute réflexion relative à notre système médico-sanitaire : le mauritanien du 3e millénaire se porte-t-il bien ? Est-il mieux protégé ou mieux soigné que son compatriote du siècle dernier ? A-t-il accès à des soins de qualité ? A-t-il profité de tous les progrès de la médecine ? Notre système médico-sanitaire répond-il aux exigences de notre société ? Est-il en adéquation avec le standard international ? La réponse est assurément non ! Et personne n’en disconviendrait face à l’évidence des preuves, ne serait-ce que la persistance, voire la recrudescence de fléaux tels que le paludisme, la tuberculose, la syphilis et bien d’autres maladies infectieuses qui sévissent dans notre pays à l’état endémique, ravagent notre jeunesse, fer de lance de tout développement et raccourcissent gravement l’espérance de vie de notre population. Par ailleurs, le recours massif de nos citoyens à des soins parfois élémentaires à l’étranger est une autre expression éloquente de l’incurie et l’inefficience de notre système médico-sanitaire et de l’insatisfaction et la défiance que nourrissent à son endroit nos populations.

ETAT DES LIEUX :

Tous les observateurs et spécialistes s’accordent à dire que la politique de santé en Mauritanie, comme dans bien d’autres pays sous développés, a été un véritable échec de plusieurs points de vue :

• Du point de vue de la situation sanitaire, le nombre des maladies infantiles reste préoccupant avec un taux de mortalité des plus élevés du monde. Les maladies infectieuses de l’enfant (rougeole, tétanos néo natal, coqueluche, dysenterie, hépatites virales, méningites) dont la morbidité est exacerbée par la malnutrition et l’anémie continuent de tuer et sont encore sujets de préoccupation des services de santé, en raison des campagnes de vaccination souvent bâclées. Les grandes endémies (paludisme, tuberculose) font encore des ravages.

• Du point de vue social, la pauvreté, l’ignorance, les conditions de vie précaires, l’environnement insalubre, sont des éléments de détérioration de l’état de santé des populations dont moins de 20% ont accès à l’eau.

• En ce qui concerne les infrastructures celles-ci demeurent insuffisantes et mal gérées.

• S’agissant des ressources humaines et notamment en ce qui concerne les indicateurs de moyens, notre pays est encore loin du compte : un médecin pour 10’000 habitants alors que la norme est de un médecin pour 2000 habitants ; un infirmier pour 3000 habitants ; un infirmier pour 5000 habitants en zone rurale ; et une sage- femme pour 1000 habitants.

• Plus grave encore, la couverture des besoins en médicaments est non seulement insuffisante mais entachée de graves pratiques liées à l’absence de contrôle et de régulation du secteur : la mise anarchique sur le marché de médicaments d’origine et de nature incontrôlées, constitue un grave problème de santé publique.

LES CAUSES D’UN ECHEC :

Pour comprendre certaines des causes de cet échec, il est bon de savoir que la santé est un bien de consommation, une prestation de service qui a un coût qui varie en fonction de la qualité de la prestation. C’est sans doute, le plus coûteux de tous les produits de consommation. Un adage plein de bon sens dit que « la santé a un coût mais n’a pas de prix ». Coût qui doit être obligatoirement acquitté, soit par le bénéficiaire soit par un tiers-payant(Etat, mutuelle d’assurance-maladie…). Le non-paiement de l’acte médical le fait déprécier aux yeux des patients, démotive le prestataire, et finit de vider l’acte de toute substance. Aucun Etat des pays les plus nantis ne peut prétendre assurer l’accès gratuit de ses populations à des prestations médicales de qualité. La prétendue gratuité des soins dont se prévalent certains de nos Etats pauvres n’est qu’un pis-aller irresponsable, non exempt de démagogie et de clientélisme. L’offre de santé faite à nos populations est médiocre et correspond au juste prix alloué par les pouvoirs publics au secteur de la santé (3% du budget, contre 15% recommandés par l’ONU dans le cadre de la réalisation des OMD) car on ne peut avoir que la santé de ses moyens.

Face à cette situation les réformettes non ciblées se sont succédées, les solutions tronquées se sont multipliées, au grès d’événements aléatoires (changements ministériels, bon vouloir de nos bailleurs), pour endiguer tel problème ou juguler telle crise qui survenait, pour constater très vite que les mesures prises étaient inappropriées ou insuffisantes quand elles n’induisaient pas des effets pervers qui aggravaient le problème auquel on voulait trouver une solution. Tel était le cas des réformes imposées par la Banque Mondial et le FMI dans le cadre du PAS, ou certaines recommandations contenues dans l’Initiative de BAMACO par exemple.

C’est pourquoi une grande insatisfaction persiste tant du point de vue des populations que des intervenants. Le sentiment est désormais largement partagé qu’une grande partie des problèmes vient de l’offre publique de santé. Alors que pendant longtemps, on imputait les mauvais résultats sanitaires aux comportements des populations (ignorance, manque d’éducation, représentations populaires erronées, voire dangereuses, recours aux thérapeutiques traditionnelles et aux guérisseurs …), on s’est aperçu en fait - et même si de telles causes jouent pour une part - que les véritables déterminants de la situation catastrophique révélée par les statistiques et le vécu quotidien des citoyens qui fréquentent les établissements publiques étaient endogènes : laxisme, incompétence, déficit de conscience professionnelle, corruption, insuffisance des moyens.

Les chiffres ci-dessous sont éloquents pour caractériser la situation sanitaire dans notre pays. Ils témoignent de l’ampleur de la crise que connaît tout le système (système de santé et système politico-administratif), crise liée aux dysfonctionnements graves à tous les échelons du système et à la dégradation des relations entre soignés et soignants :

• Espérance de vie : 35 ans, contre 72 ans en Europe

• Mortalité infantile et infanto juvénile : 200 décès pour 1000 naissances (BM)

• Malnutrition modérée : touche 30% des enfants de moins de 5 ans (UNICEF)

• Mortalité maternelle : 600 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit un risque de décès 100 fois plus élevé qu’en Europe.

• Prévalence de la tuberculose par 100.000 habitants : 500, contre moins de 100 en Europe.

• Dépenses de santé par habitant et par an : 35 USD contre 5000 en Europe

• Dépenses de santé en pourcentage du PIB : moins de 4%, contre 20% en Europe

COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR :

Devant cette situation, une conception nouvelle et innovante de la politique de santé doit être imaginée. Elle se fondera d’avantage sur l’allocation de fonds suffisants, sur la solidarité (couverture médicale à travers la mise en place d’un organisme d’assurance maladie universelle), la participation (décentralisation, déconcentration), la rigueur dans la gestion (gestion de type managériale), un fonctionnement efficient du système, tout en gardant présent à l’esprit que la réussite de toute politique sanitaire consiste à satisfaire les bénéficiaires, c’est-à-dire les réconforter et leur prodiguer des soins de qualité. De ce fait, l’accessibilité aux soins doit constituer la pierre angulaire de l’organisation des services de santé. Une politique de proximité des services de santé sera menée pour réaliser cet objectif.

La conception des structures nouvelles à créer et la réhabilitation des institutions existantes doivent obéir au choix stratégique de refonder la politique de santé sur la prévention tout en développant la médecine curative qui doit être en grande partie dévolue et déléguée au secteur privé dans le cadre d’un esprit de complémentarité et de partenariat, loin de l’esprit très néfaste d’antagonisme qui prévaut aujourd’hui. Pour envisager les réaménagements indispensables il y a lieu de prendre du recul pour faire un diagnostic sans complaisance, de tous les dysfonctionnements, car mieux comprendre permet de mieux agir.

PERSPECTIVES D’UNE RESTRUCTURATION DU SYSTEME DE SANTE :

En Mauritanie, le secteur de la santé n’a jamais fait l’objet d’une grande réforme. On entend par grande réforme un processus délibéré et planifié qui, appuyé par des leviers institutionnels puissants et un effort soutenu, bouleverse l’ordre en place en introduisant des transformations structurelles fondamentales et durables. Pour atteindre ses objectifs et résoudre les grands problèmes et contraintes identifiés les composantes et éléments de la réforme doivent être au préalable étudiés, développés et déclinés en termes de référence clairs et strictes avec le souci d’une rigoureuse articulation entre les objectifs, les moyens et les mesures prévues. L’application de ses tâches nécessite un personnel qualifié et motivé et une stabilité des responsables concernés.

Toutes les réformes entreprises dans notre pays, depuis son indépendance, sont de petites réformes, partielles et aléatoires qui visent à modifier un ou deux aspects du secteur. Prises au pied-levé sans planification ni analyse préalable des problèmes, contraintes et options, elles sont, soit imposées de l’extérieur, par des bailleurs (BM, FMI), des organismes internationaux (OMS, UNICEF…) ou des donateurs, soit introduites à l’occasion de changements politiques (changement de régime, changement de ministre). Celles, émanation volontaire du pouvoir et qui visent spécifiquement les performances des services et les états de santé des populations sont rares et sectorielles.

S’il découle à l’évidence de ce qui précède que les instruments d’une grande réforme manquent à notre boite à outils, il est tout aussi évident que le délabrement que connaît notre système médico-sanitaire, a dépassé le seuil de tolérance et que des mesures urgentes, imaginatives et cohérentes doivent être prises, non dans le cadre contraignant et complexe d’une grande réforme mais dans celui d’une restructuration, permettant de consolider les gains sanitaires obtenus par les nombreuses reformes sectorielles, rationnaliser nos dépenses de santé pour répondre aux nouveaux besoins induits par les multiples transitions sociales, politiques, économiques et épidémiologiques.

L’objectif d’un tel projet de restructuration, mobilisant les leviers appropriés, prenant en compte nos moyens et nos réalités, étant à court et moyen terme, une mise de notre système de santé aux normes du standard international avec comme réfèrent les pays maghrébins et pour premier impact, juguler le flux massif d’évacuations sanitaires vers l’étranger avec son corollaire de souffrances humaines et d’hémorragie de devises. Les sommes considérables versées chaque année à nos prestataires étrangers auraient pu nous doter aujourd’hui de centres de hautes performances, capables de répondre à la demande de nos trois millions d’habitants, mettant ainsi fin à ce gaspillage et cette hémorragie de moyens qui affectent gravement nos équilibres macroéconomiques.

Dans le cadre de cette restructuration, notre objectif devrait tendre à renforcer progressivement nos moyens de prévention des maladies et doter nos hôpitaux et centres médicaux d’équipements performants. Des initiatives opportunes ont été déployées ces dernières années dans ce sens en dehors de tout programme intégré mais cela n’enlève rien à leur mérite. (création d’un centre mère-enfant, mise en service du centre d’oncologie, création d’un centre national de cardiologie, dotation du centre hospitalier de Nouakchott, de Kiffa et de Nouadhibou des technologies d’imageries évoluées, renforcement des capacités d’accueil du centre de dialyse du CHN, création de centres similaires dans les centres hospitaliers des capitales régionales, projet d’élargissement de l’assurance maladie à tous les secteurs d’activité…)

A LA RECHERCHE DE LA SOLUTION IDOINE :

Nous pensons que la solution idoine pour réhabiliter ce secteur en débâcle consisterait à désengager l’état d’un certain nombre de charges qui pourraient être déléguées à d’autres opérateurs, dans le cadre de la déconcentration, créant ainsi des synergies convergentes et interactives entre l’Etat qui conserverait dans le cadre d’un leadership incontesté, ses prérogatives régaliennes de régulateur de contrôle et de tutelle et les délégataires (médecins, collectivités locales, CNAM, CNSS, patients).

L’idée directrice de cette reforme serait que l’Etat, soulagé des tracasseries quotidiennes de la gestion d’un secteur en crise, puisse concentrer l’essentiel de son attention et de son potentiel à la santé primaire, à la médecine préventive, à l’éradication des grands fléaux et des maladies endémiques et à la recherche et médecine de pointe. La prise en charge d’une grande partie de la médecine curative par le secteur privé dans le cadre d’un partenariat public-privé sera appuyée et accompagnée de mesures incitatives dont notamment :

• Un code d’investissement permettant :

– l’accès facile à des crédits bancaires ou du trésor à long terme (10ans) et à des taux d’intérêt faibles (5 %).

– Exonération des frais de douane sur le matériel médical.

– Franchise fiscale pendant les 5 premières années d’exercice.

• Mise en place d’un système d’assurance-maladie universelle, étendue à toute la population avec système de tiers payant.

• Réhabilitation de la pharmacie centrale à laquelle sera dévolue le rôle de régulateur et de contrôle de qualité et traçabilité des médicaments. Cette mesure devrait mettre fin à la présence sur le marché de médicaments dangereux, factices, falsifiés ou périmés, à des prix fantaisistes et permettra un approvisionnement régulier.

• Mise en place un arsenal juridique cohérent, contraignant et coercitif qui réglemente l’exercice de la médecine, qui mette fin à la confusion entre les deux secteurs, public et privé avec élaboration d’un cadre juridique qui définit le statut de « praticien hospitalier ». Dans le même ordre d’idées, il est de la plus haute importance de renforcer juridiquement les compétences et attributions du conseil national de l’ordre des médecins, garant du respect de l’éthique et de la déontologie en matière d’exercice de la profession médicale.

• Renforcer notre capital en ressources humaines par :

* Des opportunités de recyclage et de mise à niveau des médecins et du personnel paramédical.

* Encourager par des mesures incitatives le retour de nos médecins spécialistes et chercheurs officiant à l’étranger.

* Le recours à des spécialistes étrangers dans les disciplines non ou faiblement représentées, en particulier les techniques de pointe.

En contrepartie de ces avantages, les établissements de soins publiques autonomes et privés seraient astreints à une mise de leurs établissements et de leurs personnels aux normes du standard international, selon un cahier de charges élaboré par le ministère de la santé. L’autorisation d’exercice sera délivrée après constat de conformité de l’établissement aux prescriptions du cahier de charges par une commission ad hoc de suivi et d’évaluation du ministère de la santé. De tels établissements, offrant un plateau technique sophistiqué au service d’une équipe médicale compétente, prodigueront sans nul doute des soins de qualité et juguleront à terme les frais exorbitants que nécessitent les évacuations sanitaires vers l’étranger avec tous les inconvénients qui s’y rattachent.